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臨床心理科心身醫(yī)學(xué)病區(qū)青年文明號(hào)
簡(jiǎn)要病史

作者: 來源: 發(fā)布時(shí)間:2014/10/16 13:17:24

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簡(jiǎn)要病史:

王某某,男性,49歲,約15年前無明顯誘因下出現(xiàn)精神異常,表現(xiàn)為耳邊語,覺得有人在討論他,說他壞話,并懷疑母親、兄弟要害他,對(duì)父母發(fā)脾氣,砸毀家中物件,甚至打罵父母,讓年邁的父母去做體力活,個(gè)人生活懶散,多次在我院住院治療,診斷“精神分裂癥”,予“氯氮平片”治療,療效可,好轉(zhuǎn)后能從事簡(jiǎn)單勞動(dòng),院外能言語交流對(duì)答切題,未有沖動(dòng)行為,但未規(guī)律服藥,病情反復(fù)發(fā)作,表現(xiàn)基本相同,近1月來患者自行減藥,開始出現(xiàn)行為異常,主要表現(xiàn)為針對(duì)父母,對(duì)父母沒禮貌,無長幼之分,并對(duì)父母發(fā)脾氣,用言語威脅父母,說“你們?cè)龠@樣對(duì)我,我和你們一起死死掉算了”,家屬覺其病發(fā),遂送來我院。父母兩系三代均無精神病史。患者生長于溫州鹿城,母孕期體健,幼年生長同其他正常兒童。既往有心律不齊病史,未曾治療。入院時(shí)精神檢查:存被害妄想,懷疑父母害他。意志力減退,日常生活懶散,需反復(fù)督促料理,對(duì)其工作生活不關(guān)心,沒有相應(yīng)的計(jì)劃和要求。初步診斷:精神分裂癥

輔助檢查: 心電圖:心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;B超:脂肪肝,左下肢深靜脈及髂外靜脈血栓形成;化驗(yàn)報(bào)告:堿性磷酸酶236U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶94U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶286U/L,甘油三脂2.03mmol/L,總膽固醇6.05mmol/L,鉀3.19mmol/L。

入院后病情記錄:患者接觸合作,主動(dòng)言語少,常坐于凳子上看電視,與之交談,反應(yīng)遲鈍,表情淡漠,眼神呆滯,雙手有不自主抖動(dòng),胃納差,常常只吃飯不吃菜,5-20患者緊張,大汗淋漓,雙手顫抖明顯,測(cè)腋溫36.6℃,否認(rèn)不適感,觀患者雙下肢浮腫明顯。醫(yī)囑予到外院會(huì)診。外院B超示:左下肢深靜脈及髂外靜脈血栓形成,醫(yī)囑予邁之靈口服,低分子肝素鈣針皮下注射,12小時(shí)一次,嚴(yán)格臥床。為防壓瘡,醫(yī)囑予臥氣墊床。05-29患者4天未解大便,醫(yī)囑予40ml開塞露塞肛,后解黃色軟便三次,量多。05-30左下肢凹陷性水腫消退,自訴仍有些微疼痛,行動(dòng)仍遲緩,四肢有輕微顫抖,身體不時(shí)出汗,因患肢制動(dòng)問題導(dǎo)致大小便不方便。06-02患者訴小便通暢不難受了,醫(yī)囑予停呋塞米片。06-05患者訴有人要拿刀砍他。06-07患者雙大腿內(nèi)側(cè)近外陰兩處皮膚發(fā)紅未破潰(瘀血紅潤期),面積分別為:左側(cè)5x4cm,右側(cè)6x7cm,按之有點(diǎn)痛。醫(yī)囑予復(fù)方醋酸地塞米松軟膏外用。

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討論內(nèi)容:

1.根據(jù)病情提出護(hù)理問題和護(hù)理措施

2.下肢深靜脈血栓的臨床癥狀

3.下肢深靜脈血栓治療的常用藥物及副作用觀察

4.下肢深靜脈血栓的特殊護(hù)理措施

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解決問題:

1.?????? 患者能自行下床解大小便,去除氣墊床。

2.?????? 患者左下肢不出現(xiàn)水腫。

3.?????? 患者飲食正常。

4.?????? 患者情緒穩(wěn)定,未出現(xiàn)無故發(fā)脾氣。